Aanmeld- of wijzigingsformulier gemandateerde v3.1
Aanmeld- of wijzigingsformulier gemandateerde v3.1
- Als pdf
- Als webtekst:
Aanmeld- en wijzigingsformulier Gemandateerde
Met dit aanmeld- en wijzigingsformulier informeert u het Bureau Keteninformatisering Werk en Inkomen (BKWI) over de aanmelding en/of wijziging van de onderstaande personen/personen als gemandateerde voor uw organisatie.
De gemandateerde is binnen de organisatie gemandateerd voor het aanvragen en ontvangen van specifieke rapportages aangaande het gebruik van Suwinet.
Dit formulier dient ondertekend te worden door de Security Officer welke bij BKWI als zodanig is aangemeld.
Stuur dit aanmeldformulier volledig ingevuld én ondertekend naar: suwidesk@bkwi.nl
|
Gemandateerde |
|
|
Aanhef |
☐ Dhr. ☐ Mevr. |
|
Naam |
|
|
Voorletter(s) |
|
|
Functie |
|
|
Telefoon |
|
|
|
|
|
Loginnaam |
|
|
Organisatie |
|
|
Organisatieonderdeel |
Burgerzaken Gemeentelijke Sociale Dienst / Intergemeentelijke Sociale Diensten / Regionale Sociale Dienst Regionale Meld- en Coördinatiefunctie Voortijdig Schoolverlaten Wet Gemeentelijke Schuldhulpverlening (Wgs) |
De volgende persoon is niet langer belast met de functie van gemandateerde
|
Initialen |
|
|
Achternaam |
|
|
Loginnaam |
|
Met de ondertekening van deze aanvraag verklaart u:
- dat Afnemer de aangegeven wijzigingen wil aanbrengen;
- rechtsgeldig bevoegd te zijn wijzigingen aan te brengen voor/namens de Afnemer;
- wijzigingen in de bij deze aanvraag op te geven gegevens onverwijld door te geven aan de servicedesk van BKWI (suwidesk@bkwi.nl);
VOOR AKKOORD AFNEMER:
|
Security Officer |
||||
|
Aanhef |
☐ Dhr. ☐ Mevr. |
|||
|
Naam |
|
|||
|
Voorletter(s) |
|
|||
|
Functie |
|
|||
|
Telefoon |
|
|||
|
|
|
|||
|
Handtekening |
|
|||
|
Plaats |
|
Datum |
|
|